請先詳閱訴願書填寫須知
訴 願 書
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稱 謂
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姓名或名稱
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出生年
月 日
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身 分 證 明
文 件 字 號
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住 居 所 或 營 業 所
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聯絡電話
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訴願人
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程英傑小姐
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(因為本人手機遭政府監聽,此為友人手機號碼, 已告知借用做連絡用)
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代表人
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代理人
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原行政處分機關
(或應為行政處分之機關)
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新竹縣竹北婦幼隊;竹北督察科;新竹地檢署; 台北地檢署
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行政處分書發
文日期及文號
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(剛搬家,前幾個月車禍腿斷
要找一下!或後補!)
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收受知悉行政處分之年月日
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(剛搬家,前幾個月車禍腿斷
要找一下!或後補!)
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訴願請求：新竹縣竹北婦幼隊警官組長葉志雄以及長期在其底下之吃黑共犯警員數名/多名 長期嚴重違反"行政程序法"條例 將自己領導底下的認知行為加以合理化 並且長期威脅原來不願跟從這種霸權專制控制的少數警員
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事實：(如附文)
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理由：(如附文)
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檢附之證據或附件：
1.原行政處分書影本。
2.(有代理人者)代理委任書。
3.……
4.……
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此 致
（原行政處分機關全銜） 轉 陳
警 政 署
訴願人：程英傑
代表人： 簽名蓋章
代理人：
中 華 民 國 103 年 10 月 17 日
副本已於 年 月 日抄送原行政處分機關（逕向受理訴願機關提起訴願時填具）
訴 願 須 知
壹、訴願之提起：
一、人民對於直轄市政府、縣(市)政府或本部所屬機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得提起訴願。提起訴願，應自原行政處分書送達之次日起30日內繕具訴願書，經由原行政處分機關向本部提起訴願。
二、所稱行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。
人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法定期間內應作為而不作為，認為損害其權利或利益者，亦得提起訴願。
三、訴願為要式行為，依訴願法第56條第1項規定：訴願應具訴願書，載明下列事項，由訴願人或代理人簽名或蓋章：
1.訴願人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
2.有訴願代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。
3.原行政處分機關。
4.訴願請求事項。
5.訴願之事實及理由。
6.收受或知悉行政處分之年、月、日。
7.受理訴願之機關。
8.證據。其為文書者，應添具繕本或影本。
9.年、月、日。
訴願應附原行政處分書影本。
以機關於法定期間內應作為而不作為提起訴願者，「原行政處分機關」指應為行政處分之機關，「收受或知悉行政處分之年、月、日」指提出申請之日期，並請檢附原申請書影本及受理申請機關收受證明。
貳、訴願書填寫須知：
一、無訴願能力人(20歲以下之未成年人)應由其法定代理人代為訴願行為，「訴願人」欄仍填寫該無訴願能力人之姓名，「代理人」欄填寫法定代理人之姓名。訴願人及法定代理人均應簽名或蓋章。
二、訴願人如係法人(例如已登記之公司)，免填寫出生年月日，「代表人」欄填寫法人之代表人，法人及代表人均應簽名或蓋章。
三、4人以上多數人共同提起訴願時，請選出之3人以下(1人、2人或3人)代表人，並檢附代表委任書。
四、「代理人」欄填寫訴願人所委任之訴願代理人，並檢附代理委任書。
五、「原行政處分機關」欄請填寫原處分機關全銜。
六、「訴願請求」欄填寫：原處分撤銷，或原處分某部分撤銷，或原處分應作如何之變更。訴願請求不只一項時，其理由請分項敘述。
七、「事實」與「理由」兩欄得視需要增加頁數。
八、檢附之證據或附件，請註明名稱及字號，其為正本、副本或抄本，請一併註明；如係抄本，請註明「與原本無異」，並蓋章負責。
九、提起訴願，應自原行政處分書送達之次日起30日內為之，且以原行政處分機關或受理訴願機關收受訴願書之日期為準，而非以郵戳為憑。訴願書倘未於上開期間送達原行政處分機關或受理訴願機關，應為不受理之決定。
十、訴願提起後，於決定書送達前，訴願人得撤回之。訴願經撤回後，不得復提起同一之訴願。
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